DATOS PROFESIONALES
N° de Título:
N° de Cédula Profesional:
Especialidad:
Maestría:
Doctorado:
Profesión:
Institución Educativa de la que egresó:
Fecha de exámen profesional mes y año:
DATOS LABORALES (Actividad de Servicio):
Institución donde trabaja:
Cargo:
Domicilio del trabajo:
Calle:
Número:
Colonia:
Delegación / Municipio:
Entidad Federativa:
Código Postal:
Telefono (s) (anotar clave lada y clave de la entidad federativa si es foráneo o extranjero):
Fax:
Correo electrónico:
Fecha de hoy:
Información relativa a la Actividad Docente:
Actividad:
Institución Docente:
Calle y número:
Colonia:
Nivel escolar de la Institutción:
Elemental__; Primaria__; Secundaria__; Preparatoria o vocacional o Bachillerato__; Profesional__.
Materia de competencia:
Literario__; Científico__; Arte/Técnica__; otro (especifique):__.
Información relativa a la Actividad de Investigación:
Actividad:
Institución de Investigación:
Calle y número:
Colonia:
Tipo de Investigación:
Básica__; Clínica__; Epidemiológica__; Servicios de Salud__; Biotecnológica__; De educación__; De Investigación__.
Curso al que desea inscribirse:
Curso Introductorio:
De Servicio__; De Docencia__; De Investigación__.
Curso de Actualización:
De Servicio__; De
Docencia__; De Investigación__.
Curso Avanzado (diplomado):
De Servicio__; De Docencia__; De Investigación__.
Costos:
Curso Introductorio: GRATIS.
Curso
de Actualización: GRATIS__; O $___________.
Curso Avanzado (Diplomado): $__________.
El costo total del curso o del módulo correspondiente con costo, debe pagarse al menos 7 días antes del inicio del mismo.
Enviar esta información por correo electrónico al: Dr. Juan Manuel Junco a la dirección electrónica: jmjunco@prodigy.net.mx .
